|
|
|
 |
"PADAM - ze zmęczenia", a zaburzenia sprawności seksualnej.
W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat przewidywalna długość życia wrosła u mężczyzn z 45 lat do 63 lat. Populacja osób powyżej 65. roku życia wykazuje stały wzrost. Szacuje się ,że w Europie w 2020 roku będzie żyło około 50 mln mężczyzn po 65. roku życia. Jest to ogromny sukces medycyny, ale też i wyzwanie dla służby zdrowia. Wraz z wydłużeniem życia, wzrastają oczekiwania co do jakości tego życia. Postępująca poprawa warunków życia wzmaga również apetyt na zdrową , komfortową i przyjemną starość. I nie chodzi tu już tylko o zapobieganie lub leczenie chorób cywilizacyjnych , ale poprawę stanu psychicznego, sprawności intelektualnej i sprawności seksualnej jak najbardziej. Co raz częściej spotykamy się w swojej praktyce lekarskiej z pacjentami, którzy nie przychodzą do nas po kolejną receptę na lek na nadciśnienie, tylko chcą leku na lepsze życie.
Przeciwwagą do rosnącej z każdym rokiem populacji pragnących poprawić swoje samopoczucie starszych mężczyzn, jest grupa młodych zapracowanych "ludzi sukcesu".
Z postępującym dobrostanem ekonomiczno-socjalnym wykształciła się duża populacja młodych ludzi, którzy padli ofiarą bezwzględnych uwarunkowań kapitalizmu. Praca na wymagającym stanowisku, ciągły stres, zagrożenia, presja, czyli wszystko to co możemy określić " wyścigiem szczurów" doprowadziła do pojawienia się u tej grupy mężczyzn objawów analogicznych, jak u starzejącej się populacji mężczyzn w tzw. "andropauzie". Ci ząś pacjenci przychodzą do gabinetu z przerażeniem w oczach bo nie potrafią wytłumaczyć kiedy i dlaczego stracili napęd do życia. Nie chcą od nas leku na lepsze życie, ale chcą wiedzieć dlaczego w 35. roku życia myślą o emeryturze i nie radzą sobie z seksem.
Wszystkich ich i tych po 50-tce i tych młodszych łączy wspólny problem - zaburzenia erekcji...
Definicja zespołu niedoboru testosteronu.
PADAM to jedna z wcześniejszych definicji zespołu niedoboru testosteronu ( ZNT), który prawie sześćdziesiąt lat temu nazywany był błędnie " męskim klimakterium" lub andropauzą. U kobiet stężenie estradiolu gwałtownie spada po 50. roku życia, a zjawisko menopauzy ma charakter skokowy, stężenie zaś testosteronu u mężczyzn obniża się stopniowo. Częstość występowania objawów związanych ze spadkiem poziomu testosteronu wzrasta wraz z wiekiem i u mężczyzn po 50. roku życia wynosi około 20%
W wyniku obniżonego poziomu testosteronu w surowicy krwi u starszych mężczyzn dochodzi między innymi do obniżenia libido i zaburzeń erekcji. Takie same objawy stwierdzono u młodych mężczyzn ,u których obniża się poziom testosteronu w wyniku przewlekłego stresu.
PADAM ( Partial Androgen Deficiency In Aging Male Syndrom) to zespół częściowego niedoboru androgenów u mężczyzn w starszym wieku. Wydaje się właściwym używanie obecnie określenia ZNT czyli zespól niedoboru testosteronu lub z angielskiego TDS (Testosteronie Deficiency Syndrome)
Według definicji International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM), International Society of Andrology ( ISA) i European Association of Urology (EAU) ZNT jest to zespół kliniczny i biochemiczny związany ze starzeniem się organizmu, charakteryzujący się typowymi objawami oraz obniżonym stężeniem testosteronu w surowicy. Może on powodować znaczne pogorszenie jakości życia i negatywnie wpływać na czynności wielu narządów i układów. Jest konsekwencją naturalnego procesu starzenia."
Druga równie ważna definicja podawana w Standardach Endokrynologii brzmi;" zespół niedoboru testosteronu objawia się zmniejszeniem libido i potencji, stałym zmęczeniem, pogorszeniem samopoczucia i jakości snu, nerwowością, uderzeniami gorąca, obniżeniem poziomu testosteronu i wzrostem stężenia gonadotropin w surowicy krwi"
ZNT endokrynolodzy określają mianem mieszanego hipogonadyzmu. Komponenta pierwotnego hipoganadyzmu jest wywołana zmianami wstecznymi w gonadach. Dochodzi do zmniejszenia liczby komórek Leydiga i osłabienie ich funkcji, a z czasem do pogorszenia funkcji komórek Sertoliego Należy od razu wykluczyć inne postaci hipogonadyzmu pierwotnego:
1.genetyczne - Klinefelter XXY
2.enzymztyczne - niedobór alfa 5 reduktazy
3.dystrofia mięśniowa miotoniczna
4 .wnętrostwo
5.choroby autoimmunologiczne
6. zmiany pozapalne jąder
7. urazy jąder
oraz komponenta hipogonadyzmu wtórnego-zmiany na poziomie ośrodkowych regulatorów jąder, czyli przysadki i podwzgórza. Dochodzi do tak zwanej "dysregulacji podwzgórzowego generatora pulsów" Tu także należy różnicować z innymi przyczynami wtórnego hipogonadyzmu , takimi jak:
1.genetyczne - zespół Kallmanna
2. zespół Pradera-Williego
3. guzy przysadki
4. guzy nasiodłowe
5. zmiany w podwzgórzu i przysadce
6. niedoczynność tarczycy
7. hiperprolaktynemia
8. skrajna otyłość
9. marskość wątroby
Wydzielanie testosteronu ,który jest syntetyzowany w ilości 6 mg dziennie podlega rytmowi dobowemu. Najwyższe stężenie w surowicy krwi notujemy w godzinach porannych, najniższe zaś w popołudniowych. Jest to istotna wiadomość dla uzyskania prawidłowych i rzetelnych wyników. Ze względu na czas pobrania różnice poziomu testosteronu mogą sięgać nawet 30%. Charakterystyczną cechą andropauzy jest spłaszczenie rytmu dobowego wydzielania testosteronu.
Postacią aktywna biologicznie jest wolny testosteron (fT), który stanowi tylko 2% puli całkowitego testosteronu (TT), pozostała część, to testosteron związany między innymi z białkami, jak globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG).
W endokrynologii istnieje pojęcie testosteronu biodostępnego (BT) jest to suma stężeń wolnego i związanego z albuminami testosteronu.
Diagnostyka zespołu niedoboru testosteronu
Ale jak rozpoznać ZNT w codziennej praktyce gabinetu lekarza POZ ? Jeżeli po poradę przychodzi mężczyzna w słusznym wieku i z ogromnym skrępowaniem wyjawia nam ,że oprócz zmęczenia i braku koncentracji co wiąże ze "sklerozą" i podeszłym wiekiem, utracił chęć do życia , gra na giełdzie straciła sens i w ogóle źle się czuje, zaś atrakcyjna żona już go nie pociąga i z seksem nietęgo- zapytamy zapewne jeszcze raz ; "Ale co Panu konkretnie dolega?" Nadciśnienie, cukrzyca, coś z objawów, które można podciągnąć pod którąkolwiek z pozycji w katalogu ICD, konkrety!!! Drogi Pacjencie konkrety , a nie mżonki .W tym momencie potrzeba odrobiny cierpliwości ,zachęty z naszej strony i czasu, którego tak ciągle w gabinetach brakuje nam lekarzom i pacjentom.
Objawy towarzyszące ZNT możemy podzielić na typowe i niecharakterystyczne.
Objawy swoiste:
1. zmniejszenie aktywności seksualnej i pożądania,
2. ograniczenie lub zanik porannych samoistnych erekcji,
3. redukcja owłosienia ciała,
4. zmniejszenie masy i siły mięśniowej,
5. ginekomastiai niespecyficzne dolegliwości w obrębie gruczołów piersiowych,
6. zmniejszenie objętości jader,
7. uderzenia gorąca, nadmierna potliwość,
8. złamania patologiczne, zmniejszenie gęstości kości.
Objawy nieswoiste
1. osłabienie energii, napędu,
2. brak pewności siebie, brak motywacji, depresyjność,
3. zaburzenia snu, bezsenność.
4. pogorszenie pamięci i trudności z koncentracją,
5. nieznaczna niedokrwistość normocytarna,
6. obniżenie sprawności psychicznej i fizycznej,
7. wzrost wagi, głównie większe gromadzenie tkanki tłuszczowej, wzrost BMI.
Równocześnie ZNT mogą towarzyszyć stany chorobowe:
1.cukrzyca typu 2,
2. osteoporoza,
3. POCHP,
4. zespół metaboliczny,
5. niepłodność.
Fundamentalnym dopełnieniem rozpoznania ZNT oprócz mniej lub bardziej wyraźnie zaznaczonych objawów klinicznych jest ocena biochemiczna- oznaczenie poziomu testosteronu oraz prolaktyny i FSH i LH. Przyjęto nie uznawać norm wiekowych, ustalając zakres prawidłowy w granicach między 2,3 ng/mL a 3,5 ng/mL ( 8-12 mmol/L ).
Zalecenia opracowane przez ISSAM, EAU i ISA pozwalają wyodrębnić trzy wartości progowe:
1. stężenie testosteronu wymagające leczenia zastępczego, bez względu na obecność lub brak objawów klinicznych hipogonadyzmu- Testosteron całkowity (TT) w surowicy < 2,31ng/mL (l8mmol/L) lub wolny testosteron(fT) < 52 pg/mL ( 180 pmol/L);
2. stężenieTT >3,46ng/mL (12mmol/L) lub FT >72 pg/mL (250pmol/L) ,które nie wymaga leczenia zastępczego;
3. Stężenie TT pomiędzy 2,31 - 3,46 ng/mL (8 -12mmol/L) z równoczesnym występowaniem objawów klinicznych ZNT- zalecana próba leczenia zastępczego testosteronem.
Ze względu na duże rozbieżności co do ustalenia dolnej granicy normy stężenia testosteronu całkowitego w surowicy oraz wątpliwości dotyczących jakości oznaczeń laboratoryjnych, szczególnie przy niskich stężeniach- wprowadzono pojęcie "wskaźnika niedoboru testosteronu". Jest to zależność poziomu TT (ng/mL) do poziomu stężenia LH(IU/L) ,czyli TT/LH. Przy wartościach TT/LH mniejszych , lub równych 1 należy włączyć leczenie zastępcze przez okres 3-6ciu miesięcy, ocenić skutki i zmodyfikować terapię.
A co u naszych młodocianych ofiar wyścigu szczurów? Najczęściej brak popędu, osłabienie libido, zaburzenia erekcji nie znajdują uzasadnienia w ogólnym stanie zdrowia - brak objawów chorób cywilizacyjnych. Wykluczono cukrzycę , nadciśnienie ,miażdżycę.
Na pewno należy wykluczyć dysfunkcję hormonalną, czyli pełna analiza hormonalna jest i w tym przypadku konieczna ( testosteron , prolaktyna LH i FSH) . Najczęściej przy prawidłowych poziomach hormonów osiowych, jedynie poniżej normy zachowuje się poziom testosteronu. Kategorycznie w takiej sytuacji nie ma uzasadnienia ZNT. Tu jedynie urlop i sanatorium może być " złotym standardem". A w przypadku nasilonych objawów zaburzeń libido, do czasu powrotu poziomu testosteronu do normy, pomocna może być wizyta u seksuologa .
Po zebraniu rzetelnego wywiadu, wykonaniu badań biochemicznych należy bezwzględnie skonsultować pacjenta urologicznie (DRE, PSA i badanie TRUS -transrektalne USG).
Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do leczenia preparatami testosteronu są: rak gruczołu krokowego i rak sutka oraz istotna klinicznie policytemia ( poziom HT >54%). Oczywiście p/wskazania urologiczne dotyczące nasilonych objawów przeszkody podpęcherzowej, oraz ze strony dolnych dróg moczowych LUTS wynikające z łagodnego rozrostu stercza, po zlikwidowaniu przeszkody ( leczenie operacyjne), nie dyskwalifikują pacjenta do terapii.
Względne przeciwwskazania to ciężkie schorzenia organiczne, choroby sprzyjające poliglobulii ( przewlekła obturacyjna choroba płuc, zespół bezdechu sennego). Brak nasilonych objawów łagodnego rozrostu stercza nie jest w żadnym razie przeciwwskazaniem do leczenia.
Leczenie zespołu niedoboru testosteronu.
Należy wyraźnie podkreślić, że leczenie wdrażamy u mężczyzn z objawami klinicznymi i nieprawidłowymi wynikami badań hormonalnych. Włączenie leczenia na podstawie tylko niskiego poziomu testosteronu w surowicy jest błędem i nie zaleca się takiego postępowania.
Preparaty testosteronu dostępne w Polsce obejmują zarówno formy zastrzyków domięśniowych i podskórnych, tabletki doustne i podjęzykowe oraz przezskórne kremy i plastry. Zaleca się stosowanie postaci naturalnych testosteronu, bowiem tylko taki ulega konwersji do dihydrotestosteronu (DHT) i estradiolu (E2) . U starszych mężczyzn niewskazane jest stosowanie preparatów typu depo, ze względu na długotrwały okres działania i niemożność odstawienia natychmiast leku w razie pojawienia się przeciwwskazań.
Idealnym lekiem są preparaty krótko działające. W krajach wysokorozwiniętych "złotym standardem" w leczeniu TDS są żele z testosteronem. Działają krótko, łatwo można modyfikować dawki, są dobrze tolerowane, a powrót do wartości wyjściowych po przerwaniu leczenia następuje po 2 dniach.
Podczas terapii należy monitorować stężenie testosteronu w surowicy krwi oraz reakcję fizjologiczną organizmu na substytucję hormonalną. Stały nadzór nad PSA i hematokrytem poprzez systematyczne oznaczanie tych parametrów oraz kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz cokwartalne kontrole urologiczne (badanie per rectum).
Pierwsze zauważalne symptomy poprawy pojawiają się po 4 do 6 tygodniach. Poprawa funkcji seksualnych po 6 -ciu miesiącach, zaś stabilizacja hormonalna nawet po 12 miesiącach.
Z mojego doświadczenia u młodych ludzi , którzy czy to w wyniku skutecznej perswazji doktora czy psychoterapii zmienili sposób życia z wszystkimi tego słowa konsekwencjami, poprawa samopoczucia i normalizacja poziomu testosteronu następowały w okresie od 3 do 6ciu miesięcy.
Mam nadzieję , żę choć w ogólnym zarysie ten artykuł będzie pomocny w uświadomieniu sobie jak różne mogą być powody osłabienia popędu u mężczyzn i jak różny w zależności od wieku sposób leczenia.
W niniejszym opracowaniu korzystałem z cyklu artykułów opublikowanych w Przeglądzie Urologicznym przez Pana dr n. med. Michała Rabijewskiego z Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie.
Rabijewski M. Patogeneza i objawy zespołu niedoboru testosteronu. Przegląd Urologiczny 2008/9/1;
Rabijewski M. Rozpoznawanie i leczenie zespołu niedoboru testosteronu u mężczyzn. Przegląd Urologiczny 2008/9/2;
Rabijewski M. Farmakokinetyka i bezpieczeństwo preparatów testosteronu . Przegląd Urologiczny 2008/9/5.
Lek. Med. Piotr Szulc specjalista chirurg, urolog FEBU; EuroMediCare Instytut Medyczny S.A. ul. Pilczycka 144-148, 54-144 Wrocław
|
|
|
|
|
 |
